Resenha de “Manicômios, prisões e conventos”, de Erving Goffman (Parte 2)

Manicômios, prisões e conventos

Resenha do livro parte 2 (Parte 1 AQUI):

Goffman, Erving. Manicômios, prisões e conventos. 7ªed. Tradução de Dante Moreira Leite. São Paulo: Editora Perspectiva, 2007.

Manicômios, prisões e conventos: a ordem da interação institucional na obra de E. Goffman

Brian Henrique de Assis Fuentes Requena[1]

Parte II: A vida íntima do hospital

Goffman, a partir daqui, se deterá nas fontes, locais, recursose estrutura social que os pacientes empregam em seus ajustamentos secundários (pp. 173-245). Na vida íntima do hospital psiquiátrico, as fontes predominantes são: as “substituições” (utilização de artefatos disponíveis para um fim não oficial); e a “exploração do sistema” (exploração da rotina completa das atividades oficiais da instituição para fins particulares). Tais práticas transcorrem em locais como: os “espaços fora de alcance” (proibidos); os “locais livres” (com vigilância e restrições reduzidas); os “territórios de grupos” (locais sob o comando de um grupo específico); e o “território pessoal” (espaço íntimo criado no interior de um local livre da instituição). Os ajustamentos secundários integram recursos como: os “esconderijos” portáteis ou fixos (usados para esconder bens adquiridos legitimamente nos ajustamentos primários); o “sistema de transportes” (transporte dos bens para o esconderijo); e o “sistema de comunicação” (circulação de mensagens e expressões faciais a partir das interações face a face e via sistema oficial de informação). O sistema de ajustamentos secundários configura-se por meio de uma “estrutura social” da instituição. Regularmente, a condição social pela qual um indivíduo incorpora o esforço do “outro” para aumentar a amplitude de seus ajustamentos secundários baseia-se: na força não racionalizada de “coerção particular” (o coagido obedece involuntariamente); por meio de “intercâmbio social” (o outro contribui em troca de bens materiais e afetivos); ou pelo “gesto cerimonial” (através de relações particulares extraoficiais e de relações de proteção oficiais). Em todo estabelecimento social existem expectativas quanto à adequação do participante. Segundo o autor, entretanto, verifica-se que os participantes se recusam, de alguma forma, a aceitar a interpretação oficial quanto ao tipo de selfe de mundo que eles têm de si mesmo. “Sempre que se impõem mundos, se criam submundos” (p. 246). O estudo da vida íntima em instituições totais restritivas tem uma característica específica. Quando a existência é reduzida a um mínimo, compreende-se o que os indivíduos fazem com os aspectos mais importantes de sua vida. Esconderijos, meios de transporte, locais livres, territórios, bens para intercâmbio social e econômico – essas são algumas das exigências mínimas para a construção de uma vida. Comumente, tais coisas são aceitas sem discussão como parte do ajustamento primário de qualquer indivíduo, mas, se essas mesmas coisas são retiradas da vida oficial, consequentemente, surgirá tentativas para ressignificá-las. O estudo das instituições totais também sugere que as organizações formais instrumentais dispõem de locais padronizados de vulnerabilidade, por exemplo, depósitos, cozinhas, enfermarias, ou seja, os cenários onde surgem os ajustamentos secundários.

O hospital psiquiátrico constitui um caso específico de estabelecimentos em que a vida íntima prolifera-se. Os doentes mentais são indivíduos que, no mundo externo, transgrediram a ordem cerimonial e por isso foram submetidas à ação psiquiátrica. Muitas vezes, o pré-paciente “transgrediu” as propriedades situacionais de um ambiente, e essa má-conduta se traduz em uma rejeição moral da sociedade mais ampla. Tanto a estigmatização do doente mental quanto a hospitalização involuntária são os meios pelos quais a sociedade moderna responde a essas ofensas contra a adequação “regular” do comportamento. Do ponto de vista do paciente, ao recusar-se a seguir as regras da instituição, o internado, consequentemente, discorda da interpretação que a instituição dá de quem ele é. Mas, de acordo com a equipe dirigente, isso é expressão de alienação, um tipo de sintomatologia que a instituição deve tratar como “psicose”. Em resumo, a hospitalização cerceia todas as manobras do paciente de expressar sua recusa à adequação institucional (p. 247). Entre os diferentes tipos de ajustamento secundário, destacam-se as “atividades de evasão”, pois permite ao indivíduo esquecer-se de si mesmo, desligar-se da “realidade” hospitalar, e assim “fugir” para outro mundo (p. 250). Grosso modo, a vida íntima de um hospital público apresenta-se como um “submundo” do mundo oficial da instituição – “mundos” com múltiplas realidades paralelas. Esse submundo tem sua própria estrutura social, seus artefatos, cenários e regras. É do sistema de enfermarias que vem o substrato fulcral não apenas do “mundo”, mas do “submundo” ilícito da instituição. E assim, um dia depois do outro, estratégia seguida de estratégia, o internado aprende a se orientar entre os dois mundos.  

 O modelo médico e a hospitalização de doentes mentais

Em toda sociedade, existem maneiras específicas pelas quais dois indivíduos se relacionam. Cada um desses esquemas de “contato” serve como uma fonte de identidade, um guia para conduta ideal e como uma base para solidariedade e separação. Cada esquema inclui um conjunto de suposições interdependentes que se ajustam para formar um modelo. Na sociedade ocidental, uma forma importante de interação entre dois indivíduos é a relação “servidor” e “servido”. Ao examinar as suposições, modelos e ideais supostos nessa relação ocupacional, “penso que podemos compreender alguns dos problemas da hospitalização psiquiátrica” (p. 264). Geralmente, as tarefas ocupacionais especializadas distribuem-se em duas categorias: uma em que profissional “encontra o público” por meio de seu trabalho, e outra em que isso não se repete e o trabalho serve apenas para os participantes de sua organização de trabalho. Entre as tarefas que exigem que o profissional encontre o público, dois tipos se diferenciam: um em que o público é uma sequência de indivíduos, e outro em que o público consiste em uma sequência de audiências. Em todos os casos, as tarefas que exigem que o profissional encontre o público variam quanto ao grau em que tais serviços são apresentados ao público como um “serviço pessoal”, isto é, como uma assistência desejada por quem recebe. Idealmente, uma “profissão de serviço pessoal” é definida como uma atividade em que o profissional realiza um serviço pessoal e especializado para um conjunto de indivíduos, cujo serviço exige comunicação direta e pessoal (p. 264). Uma forma tradicional de classificar as profissões de serviço pessoal é pelo “sistema de honrarias”. No “topo” estão aqueles que têm uma especialização que inclui uma competência racional e demonstrável, e que não pode ser adquirida pelo indivíduo que é “servido” (cliente).

Neste artigo, Goffman pretende “considerar [quais são] as suposições sociais e morais subjacentes ao trabalho do serviço especializado” (p. 265). Em nossa sociedade, os ideais subjacentes ao serviço especializado estão enraizados no fato de que o “servidor” tem um complexo sistema físico a ser consertado, construído ou “remendado” – e esse sistema físico é o objeto ou o bem pessoal do “cliente”, ou seja, do servido (p. 265). Lidamos com um triângulo – profissional, objeto, proprietário – e um triângulo que desempenhou um papel histórico na sociedade ocidental. Toda sociedade tem servidores especializados, mas nenhuma deu a esse serviço tanto peso quanto a nossa – “vivemos em uma sociedade de serviços”. O tipo de relação social que interessa ao autor é aquele em que os indivíduos (clientes) se colocam nas mãos de outros indivíduos (servidores). Idealmente, o cliente traz para essa relação um respeito pela competência técnica do servidor, traz também gratidão e um honorário. Por sua vez, o servidor traz uma competência esotérica e empiricamente eficiente, bem como disposição para colocá-la ao dispor do cliente, com discrição profissional e seriedade voluntária, além de um desinteresse disciplinado pelos outros problemas do cliente, tratando-o com civilidade não servil. Enfim, esse conjunto todo constitui o serviço de reparação (p. 266). Os serviços de reparação, ou de conserto, têm sua própria configuração social. O servidor tem uma concepção de si mesmo como um especialista desinteressado, como um “servidor da humanidade”, crente em sua competência racional, empírica e mecanicista. Portanto, o cliente é “recompensado” por confiar em um servidor especializado, técnico e autônomo em relação ao seu trabalho. Por conseguinte, a interação entre o servido e o servidor é bem-estabelecida, com componentes técnicos, contratuais e sociais. O ciclo de “reparação”, baseado no modelo histórico da “oficina de consertos”, estrutura-se assim: o servido define o bem ou objeto para o servidor repará-lo; o servidor então inicia o processo de observação, diagnose, receita e tratamento; e encerra-se quando o bem ou objeto está “como novo”. Gradualmente, a relação entre servido e servidor transformou-se em uma tríade social mais complexa – cliente, servidor e comunidade – e essa “trinca” tornou-se a base da noção de serviço.

O autor assim avança para a “versão médica” do modelo de serviços de consertos (pp. 277-310). O ato de entregar o corpo para o servidor médico e ao seu tratamento racional e empírico é um dos pontos mais complexos do serviço. Se o gradual estabelecimento do corpo como um “bem” que pode ser “consertado” – um tipo de máquina físico-química – é muitas vezes citado como um triunfo do “espirito científico secular”, em contrapartida, tal triunfo é causa e efeito da crescente demanda por todos os tipos de serviço especializado. O principal problema de submeter à medicina ao esquema de serviço é que, mesmo com os esforços das associações médicas, a prática médica afastou-se do ideal clínico, com clientela não organizada, para transformar-se em uma repartição burocrática de serviços. Em seguida, o autor estende o problema da aplicação do modelo de serviço especializado, em sua versão médica, à psiquiatria institucional. Quando o pré-paciente chega para sua primeira entrevista de admissão, os médicos aplicam imediatamente o modelo se serviço médico. Quaisquer que sejam as condições sociais do indivíduo, independente do caráter específico de sua “perturbação”, ele pode ser tratado nesse ambiente como alguém cujo problema pode ser enfrentado, ainda que “não tratado”, pela aplicação de uma única interpretação psiquiátrica técnica. Um dos problemas na aplicabilidade do modelo de serviço à medicina está no fato de que parte do mandato oficial do hospital psiquiátrico público é “proteger” a comunidade do perigo e dos aborrecimentos de certos tipos de má-conduta. Entretanto, cada vez que o hospital psiquiátrico atua como “albergue provisório”, destinado a lidar com indivíduos que não podem ficar na comunidade externa, o modelo de serviço é desmentido.

Outro problema do modelo de serviço refere-se ao caráter, sobretudo involuntário, da admissão em um hospital psiquiátrico. Tal como ocorre com a atenção médica exigida pelos muitos jovens ou pelos muitos velhos, existe um esforço para empregar o principio do “tutor” e assimilar a ação tomada pela pessoa mais próxima à ação tomada pelo paciente. Embora alguns pacientes involuntários reconheçam o erro de sua resistência à hospitalização, de modo geral, o paciente ressente-se com aqueles entes mais próximos. Mas, comumente, uma primeira entrevista com o servidor (médico) basta para afirmar a crença do indivíduo na “racionalidade” e na “boa-vontade” da sociedade em que vive. Como resposta à estigmatização e à privação social da hospitalização, o internado frequentemente desenvolve certa alienação em relação à sociedade civil. Comumente, a “patologia” que chama a atenção para a condição de “doente mental”, a principio, é o comportamento dito como “inadequado” em uma dada situação. Contudo, o julgamento de determinado ato como apropriado ou inapropriado é frequentemente leigo, porque não existe um “mapeamento técnico” que defina todos os padrões de comportamento de uma sociedade. Consequentemente, o julgamento torna-se etnocêntrico, pois o servidor julga o comportamento de indivíduos segundo o seu ponto de vista cultural e seus interesses políticos. Na psiquiatria, existe um esforço formal para agir como se o problema fosse de tratamento, não de julgamento moral, mas isso não é mantido de forma coerente. É difícil manter a neutralidade ética na prática da psiquiatria, pois a perturbação do paciente está intrinsicamente ligada a uma forma de agir que ofende as “testemunhas”. Em “nossa sociedade”, a maneira padronizada de tratar tais ofensas é castigar o “transgressor”, negativa e corretivamente. Portanto, a sociedade atua com essa suposição em todos os itens, em todas as minúcias da vida. Sem algum equivalente funcional, seria impossível a manutenção da ordem social (p. 296).

Então, o psiquiatra e o paciente estão condenados pelo contexto institucional, a uma relação falsa e contraditória, pois os hospitais psiquiátricos institucionalizaram uma espécie de farsa da relação de serviço especializado (p. 299). Na maioria das vezes, a ação médica é apresentada ao paciente como um “serviço individual”, mas é a instituição que recebe o serviço, visto que a especificidade da ação se ajusta àquilo que favorece o controle administrativo. Em suma, sob o “disfarce” do modelo de serviço médico, a ação de um hospital psiquiátrico sob os pacientes é legitimada. Do ponto de vista da instituição, o psiquiatra deve oferecer seus serviços porque o doente mental “clama”, voluntária ou involuntariamente, pelo “tratamento”. Os ajustamentos do paciente em relação à instituição são apenas os “sintomas” da sua enfermidade. O “tratamento”, prescrito sob a forma de “arregimentação” (dormitório, cela de isolamento, remédios, terapias, atividades institucionais), serve como um “mecanismo de reparo” do doente. Esses aspectos da profissão do médico psiquiatra orientam-se pela “ideologia institucional”. O que a sociedade vê como mau comportamento, o médico tem que classificar como “patologia”. Essa mesma patologia requer tratamento, pois significa a “incapacidade” do paciente para viver em sociedade. O sucesso da “cura” é resultado de um trabalho “eficaz” do hospital, mas o fracasso refere-se à perturbação da doença do paciente. Enfim, para sair do hospital ou para manter-se “bem” na instituição, os doentes mentais têm de demonstrar que aceitam o lugar que lhes foi atribuído, apoiando o papel profissional daqueles que os mantêm em tais condições. Essa “servidão moral auto-alienadora”, que talvez justifique porque os internados tornam-se mentalmente confusos, é auferida graças à tradição da relação de serviço especializado, principalmente em sua versão médica. No final das contas, “os doentes mentais são esmagados pelo peso de um ideal de serviço que torna a vida mais fácil para a sociedade” (pp. 310-312). Seguindo as pistas dadas pelo o autor, a “ordem social” forma-se a partir da interação entre os indivíduos de uma mesma sociedade. Cada um desses “esquemas de contato” serve como uma fonte de identidade, um guia para conduta ideal, padrões de comportamento, e também como uma base para solidariedade ou para exclusão. Cada esquema contém um conjunto de suposições interdependentes que se ajustam e tornam-se “modelos” (p. 263). Cada modelo contém um sistema de tipificações automáticas que orientará a vida, sobretudo “cotidiana”, dos indivíduos. Na sociedade ocidental, esses esquemas diferenciam-se pela institucionalização do conhecimento dito “especializado”, entre servidor (especialista) e servido (não especialista). O contato entre esses dois “mundos” baseia-se em uma lógica arbitrária, ainda que legítima, pois o servido é apenas um “cliente” da relação de serviço ou, às vezes, é apenas um mero “objeto” do servidor.

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NOTAS

[1]Doutorando em Sociologia pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas (FFLCH) da Universidade de São Paulo (USP).

[2]Goffman, Erving. (1949), “Some characteristics of response to depicted experience”. Unpublished master’s thesis. Department of Sociology, University of Chicago.

[3]Goffman, Erving. (1953), “Communication conduct in an island community”. Unpublished PhD dissertation. Department of Sociology, University of Chicago.

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